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与阳明之热相传,泻下燥屎必用芒硝

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与阳明之热相传,泻下燥屎必用芒硝

1.面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温热病也。脉浮洪躁甚者,青龙汤主之。脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟、不在这里例。

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三承气汤临证相比 - 高建忠的日志 - 腾讯网博客

阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病,面缘缘正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑,而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也豆蔻年华致,方是实证,若来粗去超级细,去粗来非常的细,或竟极细,则非阳明实证,当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按《灵枢》论诸脏温热病,独肺温热病有舌苔之明文,余则无有。可以知道舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然卡塔 尔(英语:State of Qatar)。甚则黑者,黑水色也,火极而似水也,又水胜火。大凡五行之极盛,必兼胜己之形,芒刺苔久不化,热极而起坚硬之刺也,倘刺软者,非实证也。不恶寒但恶热者,传至中焦,已无肺证。阳明者,两阳合明也。温热之邪之热,与阳明之热相传,故但恶热也。或用黄龙,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以黄龙之金飙以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》高云「舌苔边白,但见中微黄者,即加大黄,」甚不可从,虽云伤寒重在误下,温热病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之吗,终归承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沈实,的系燥结痞满,方可用之。

吴鞠通(1758-1836),名塘,青海淮阴名医。十三岁时老爸病故,慨然废举子业而专事学医,后因子病温误治而亡,又留意温热病治法。他“从而病谋,退与心谋,十阅春秋”,颇负心得。他感到吴又可《温疫论》虽批评宏阔,实有发前人所未发,但细察其法,未免支离驳杂,唯叶桂持论平和,立法精细,但其医案散见于杂症之中,人多忽之而不追究,:遂以《临证指南医案》中关于内容为主,上溯喻嘉言、吴又可、王安道、李东垣、刘河间甚至晋唐诸家学说,间附本人:经历,编慕与著述成《湖南药物志》—书。《条辨》以三焦为经,以卫气营血为纬,论病中又以上、中、下三焦为纲,九种温热病(风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症卡塔 尔(英语:State of Qatar)为目,逐一分辨,风度翩翩证黄金时代法,眉目清晰,颇益读书人。而其证治方药,许多从南阳先生《临证指南医案》化裁而来。如桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根卡塔尔化裁于叶氏治秦某风温之方;清宫汤(元参、莲子、竹叶卷心、连翘、犀角、麦冬卡塔 尔(英语:State of Qatar)化裁于叶氏治马某温热之方;连梅汤(云连、乌梅、麦冬、生地、阿胶卡塔 尔(英语:State of Qatar)化裁于顾某暑病之方,此外如沙参麦冬汤(沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生茶豆、花粉卡塔尔,加减复脉汤(炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎等,亦都已经叶氏常用的救阴之方。那个时候叶氏之说虽极一代之盛,但毕觅尚无专书,代表叶氏学说的专书,实自吴鞠通《本草从新》始。

大承气汤去芒硝,减枳实、厚朴用量,为小承气汤,用于热结不甚者。

或问:子言温热病以手经主要医疗,力辟用足经药之非,今亦阳明证者何?阳明特非足经乎?曰阳明如市,胃为十一经之海,土者万物之所归也。诸病未有可是此者,前人云,「伤寒传足不传手,」误也,一位不能分为两截,总来讲之伤寒由毛窍而溪,溪肉之分,理之小者由溪而谷,谷肉之分,理之大者,由谷而孙络,孙络络之至细者,由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴。伤寒以足经为主,未始不关手经也。温热病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。温热病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可能辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温热病伤人体之阴,故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。互相对勘,自可通晓于心底中矣。

吴氏认为温热病的病机是随三焦而生成的。他虽说沿用了《内经》三焦之名,却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦,多半在座谈它的生理功用与病理变化,而吴氏所言三焦,只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦事务所的意义,用来区分温热病发展进程中的四个级次,借以精晓病情的传变机势而已。他说:“温热病由口养而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也.始上焦,终下焦飞表明上焦病重借使指肺与心包络病来说,中焦病主如果指脾胃病来讲,.下焦病首假设指肝肾病来说亦如《唐本草·治血论》所谓“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气与本性;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。“现将其三焦症状归结如下:

方以示法,方以示例,经方也不例外,临证者总宜随证处方用药。在处大、小承气汤方时,每味药的用量都当因证而施,人己一视。基于此,大、小承气汤双方的要紧差异,对于临证者来讲,首要在于有无芒硝。

〔大承气汤方〕

1.上焦症状  咳嗽,微恶风寒,身热,湿疹.口渴或不渴而咳,脉不缓不紧而动数。如逆传至手厥阴心包络,便见、舌色绛赤。烦躁口渴,甚则神昏谵语、夜寐不安、舌蹇肢厥等症。

《伤寒论》在大承气汤方证中一再涉及“燥屎”,如215条:“阳明病,谵语,有潮热,反无法食者,胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”此为古代人临证阅览所得。病者在性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈祛寒药后,在泻下之稀水粪便中,杂有坚硬之燥屎如球形,粒粒可数。燥屎排尽,诸症减轻。如腹中仍遗有燥屎,症状即不可能完全缓慢解决,且数钟头后缓和之症状又复加重。而临证心得,泻下燥屎必用芒硝,此即本草书中所说芒硝“润燥软坚”。王好古《那一件事难知》中在解读大承气汤时显明建议:“芒硝治肠转矢气,内有燥屎。”单用大黄,或配枳实、厚朴,经常不只怕泻下燥屎。盖大、小承气汤方证之区别首要在于腹中有无燥屎。

大黄〔六钱〕、芒硝〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、枳实。

2.中焦症状  发热不恶寒反恶热,日晡益甚,脉大,面目俱赤,呼吸气粗,大风肿,小便清,口燥渴,舌苔老黄,甚或黑有芒刺;或身热不甚,午后较重,神识如蒙,舌苔白腻,脉缓,头胀,身重感冒不饥,泛恶欲呕,小便不禁,大便不爽或速泻。

大承气汤去枳实、厚朴,增芒硝用量,加炙乌拉尔甘草,为调胃承气汤。方书多谓调胃承气汤有泻热和胃、润燥软坚之功,与小承气汤比较,专长泻热,短于泻实。大黄、芒硝相须为用,泻热通便,加炙甘草和中缓急,却又缓慢大黄、芒硝泻下之功。故相对来说,调胃承气汤擅长泻热,在泻热中有和胃之功。但方中终归大黄、芒硝并用,倘临证者使用比较大批量,其泻下力量仍然可大,如故能够有很好的泻实之功。由此,单从擅长泻热的角度去认知和行使调胃承气汤似有以点带面之嫌。

水八杯先煮枳朴,后纳大黄芒硝,煮取三杯,先性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈意气风发杯,约二时许,得利止后性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈,不知,再服风流洒脱杯,再不知,再服。

3;下焦症状  昼间较轻,晚上烦心,麻疹燥不欲多饮,咽失眠不利,或咽疼不能够张嘴,心烦溲短色赤;或厥逆交替,心中疼热,懊侬烦扰,时作干呕或胸口痛吐沫,心中饱嘈而无法食,神情偶然默默,在上则健忘糜烂,在下则泄利后重或风动痉厥、囊缩肠胸口痛痛、慢性鼻前庭炎。

方中有芒硝的润燥软坚,调胃承气汤是足以治病燥屎内结之阳明腑实证的,只是泻下力量超大承气汤和缓而已。罗天益在《卫生宝鉴》中载后生可畏案:“静江府提刑李君长子,年风流倜傥十八岁,至元辛酉11月间,病伤寒十一日。医务人士作阴证治之,与黑顺片理中丸数服,其证增剧。别易一医作阳证,争论差互,不敢服药。李君亲来特邀予为决疑,予避嫌辞。李君拜泣而告曰:太医若不一往,犬子只待死矣。不获已遂往视之。坐间有数人,予不欲直言其证,但细为表达,使自猜度之。凡阳证者,身须大热而兄弟不厥,卧则坦然,起则强硬,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者,阳证也。凡阴证者,身不热而手足厥冷,恶寒蜷卧,面向壁卧,恶闻人声,或自引衣盖覆,不烦渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者,皆阴证也。诊其脉沉数得六七至,其母云,夜来叫呼不绝,全不得睡,又喜冰水。予闻其言,阳证悉具,且17日不见大便,宜急下之。予遂秤酒煨大黄六钱,炙乌拉尔甘草二钱,芒硝二钱,水煎服之。至夕下数行,燥粪二十余块,是夜汗大出。几日前又往视之,身凉脉静矣。”本案为燥屎内结之腑实证,用调胃承气汤下之而愈。用大承气汤亦或可愈,但不宜用小承气汤。

〔方论〕此苦辛通降,咸以入阴,法承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然减少,今为邪气蟠踞于中,阻其下跌之气,胃虽自欲下跌而不可能,非药力助之不足,故承气汤通胃结,救胃阴。仍系承胃腑本来下落之气,非有一毫私智穿凿于当中也。故汤名承气,读书人若真能透澈此义,则使用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满(厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒差别,畏其燥也卡塔尔国。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣。去枳朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。

吴氏运用三焦辨证与仲景运用六经证实、叶桂运用卫气营血辨证的意思,实无二致,都以精通病机、归结脉证、分歧证候,进而作为更是辨证论治的依照。三焦辨证是由上及下,行远自迩,须竖看;六经求证由表入里,遵纪守法,须横看,两个有一纵意气风发横之妙。三焦辨证溶卫气营血于风流罗曼蒂克体,两者相反相成。

王好古在《那件事难知》中谈起大、小、调胃三承气汤时就显明提出:“以上三法,不可差也。若持有差,则无形者有遗。假令调胃承气证,用大承气下之,则愈后元气不复,以其气药犯之也;大承气证,用调胃承气下之,则愈后神痴不清,以其气药无力也;小承气证,若用芒硝下之,则或下利不仅,变而成虚矣。三承气岂可差乎?”

2.阳明温

吴氏于湿温大器晚成证最有色金属商讨所究,《条辨》论之亦详。他说:“瑭所以三致敬者,乃在湿温生龙活虎证。盖土为杂气,寄旺四肘,藏污纳垢,无所不受,其间错综变化,千千万万。其在上焦也,如伤寒;其在下焦也,如内伤;其在中焦也,或如外感,或如内伤,使大家心摇目眩,无从捉摸。其变证也,则有湿痹、水气、胸口痛、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、虐疾、痢疾、淋症、带症、腰痛、疝气、牙痛、痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非言之有序,精细入微,未有不张冠李戴者。”《条辨》所载的三仁汤(杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏卡塔尔国、五加减正气散、黄芩滑石汤(黄芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪芩)、宣痹汤(防己、杏仁、滑石、连翘.山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮卡塔尔、杏仁漂白土汤(杏仁、玻璃皂、黄芩、沙田柚、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏)”)等,用药
轻灵活泼,是补《伤寒论》之未备。

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善用养阴保津,亦是吴氏临床一大特征,他说:“《伤寒》风流倜傥书,始终以救阳气为主,......本论始终以救阴精为主”。温热病初起,吴氏依照叶氏“温热之邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”的合计,首用辛凉平剂银翘散(银.翘、桔、薄、竹叶、荆齐、豆鼓、牛劳子、生甘草卡塔尔和辛凉轻剂桑菊饮、进而用辛凉重剂青龙汤。阳明结热,煎灼阴津,吴氏有增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝卡塔 尔(英语:State of Qatar)、新加黄龙汤(硝、黄、元参、麦,生地、人参、当归、海参卡塔尔国及护胃承气汤(大黄、元、麦、地、丹根、知卡塔尔等,以果胶之体作泻下之用。他说:“热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液于多而热结少者,则用增液。所以回护其虚,务存津液之心法也",优质了温热病下法的特征。温病开始的风流倜傥段时代或早先时期阴津不足者,有丹参麦冬汤。孟津梨浆.五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁卡塔 尔(阿拉伯语:قطر‎等。温热病中期,由于邪热久羁,劫灼下焦真阴,吴氏又有复脉汤辈以甘咸寒之品滋填镇摄之。如下后阴虚而防滑脱者,后生可畏甲复脉汤  养而涩之(地、草、芍、麦、阿胶、牡蛎卡塔 尔(英语:State of Qatar);阳虚而阳不潜者,则用二甲复脉汤(前方加生鳖甲卡塔尔养而镇之;气虚而无法上济于心者,则用三甲复脉汤(二甲复脉汤加生。乌龟壳卡塔尔国养而济之。如阴液欲竭,内风暗动,又当以大、小定风珠以滋阴熄风。若真阴己亏,壮火内炽,则于咸寒之中参入甘苦具有黄连傅致胶汤(黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄卡塔 尔(英语:State of Qatar)。若热灼心肝之阴,消渴、神迷、烦躁者,有连梅汤”“。综观《食经》,于明目养阴之法阐述梢详。温热治法,至此大备。

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