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脉数虚者为肺痿,甚则无法转

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脉数虚者为肺痿,甚则无法转

师曰:咳嗽发于肺,不专属于肺病也。五脏,六腑,感受客邪,皆能致咳。所以然者,邪气上逆,必干于肺,肺为气动,发声为咳,欲知其源,必察脉息,为子条记,传与后贤。

1.1麻黄汤原方应用

论三首 脉证四条 方十六首

肺咳,脉短而涩。假令浮而涩,知受风邪;紧短而涩,知受寒邪;数短而涩,知受热邪;急短而涩,知受燥邪;濡短而涩,知受湿邪。此肺咳之因也。其状则喘息有音,甚则唾血。

1.1.1治疗太阳伤寒证

问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病何从得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脉数,其人咳,目中反有浊唾诞沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

心咳,脉大而散。假令浮大而散,知受风邪,紧大而散,知受寒邪;数大而散,知受热邪;急大而散,知受燥邪;濡大而散,知受湿邪;此心咳之因也。其状则心痛,喉中介介如梗,甚则咽肿,喉痹。

《伤寒论》第35条“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。第51条“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”。第52条“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”。此三条,前者病机为寒邪外束的麻黄汤主证,中者为伤寒表实证,而后者则是说明表寒外束,寒邪较盛,正气向外抵御抗邪而出现之麻黄汤证的脉象及治法。

问曰:病咳逆,脉之,何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。

肝咳,脉弦而涩。假令浮弦而涩,知受风邪;弦紧而涩,知受寒邪;弦数而涩,知受热邪;弦急而涩,知受燥邪;弦濡而涩,知受湿邪;此肝咳之因也。其状则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。

1.1.2治疗太阳阳明合病喘而胸闷

上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治。又加利,尤甚。

脾咳,脉濡而涩。假令浮濡而涩,知受风邪;沉濡而涩,知受寒邪;数濡而涩,知受热邪;急濡而涩,知受燥邪;迟濡而涩,知受湿邪;此脾咳之因也。其状则右肋下痛,隐隐引背,甚则不可以动,动则咳剧。

第36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。其病机为太阳病表寒外束,肺气被阻,而发生气喘。阳明里实之喘必兼见腹满,今不是腹满而是胸满,故表明其为肺有火邪实热,禁用下法,而应用麻黄汤发汗,则表邪解而喘满自除。

上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。

肾咳,脉沉而濡。假令沉弦而濡,知受风邪;沉紧而濡,知受寒邪;沉数而濡,知受热邪;沉急而濡,知受燥邪;沉滞而濡,知受湿邪;此肾咳之因也。其状则肩背相引而痛,甚则咳涎。

1.1.3治疗太阳病日久而表实证仍在者

肺痿吐诞沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多诞唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。

肺咳不已,则流于大肠,脉与肺同,其状则咳而遗矢也。

第37条“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤”。若脉象浮细,是为表证已经解除的征象,而如脉但浮而不细,则表明太阳病虽已日久而寒邪未尽,病位仍在表。第46条“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解 ,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之”。此亦说明寒邪外束,阳气闭郁,虽经八九日,但表实证尚在,则当用麻黄汤以发其汗,并不拘病程长短。

甘草干姜汤方

心咳不已,则流于小肠,脉与心同,其状则咳而失气,气与咳俱失也。

1.1.4治疗太阳表证失汗致衄,虽衄而表未解

甘草四两(炙) 干姜二两(炮)

肝咳不已,则流于胆,脉与肝同,其状则呕苦汁也。

第55条“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”。本证属于表邪郁遏,无从宣泄,邪逼阳络而迫血妄行,发为鼻衄。此时万不可见衄治衄,投以凉血泄热之法,当宜治其表闭,表实证得解则衄血自止。

右(口父)咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

脾咳不已,则流于胃,脉与脾同,其状则呕,呕甚则长虫出也。

1.1.5治里证已罢而表证尚在

咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

肾咳不已,则流于膀胱,脉与肾同,其状则咳而遗溺也。

第234条“脉但浮,无余证者,与麻黄汤”。此条但见脉浮,而没有其他的里证,是太阳之表寒未解,因而仍从太阳论治,以麻黄汤解其表邪。

射干麻黄汤方

久咳不已,则移于三焦,脉随证易,其状则咳而腹满,不欲食饮也。

1.1.6治阳明病兼太阳表实证

射干十三枚(一云三两) 麻黄四两 生姜四两 细辛三两 紫菀三两 款冬花三两 五味子半斤 大枣七枚 半夏大者八枚(洗)(一法半升)

咳而有饮者,咳不得卧,卧则气急,此为实咳,不能言,言则气短,此为虚咳,病多端,治各异法,谨守其道,庶可万全。

第237条“阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。此病机为阳明寒证兼太阳表实。此条虽是无汗而喘,肺卫郁闭,但闭郁不甚,因此但见脉象浮而不见紧。因此既然是无汗的表实证,理当治以麻黄汤发其汗。

右九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

咳家其脉弦者,此为有水,十枣汤主之。

1.2麻黄汤的化裁应用

咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。

十枣汤方

1.2.1治太阳病兼里有郁热

皂荚丸方

芜花(熬) 甘遂 大戟各等分

《伤寒论》第38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。第39条“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。此二条均在提示以人,不应拘泥于中风之名或脉缓之象而执持解肌之法。因中风、脉缓,汗出是其常,无汗是其变。因此无汗而烦躁不安,其病机为表寒里热,表里俱实。因而在麻黄汤的基础上,加重麻黄以治其表闭,再辅以石膏而清里热之郁蒸。第27条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”。此则是用于表邪郁闭不甚,或汗出不畅而里热者。

皂荚八两(刮去皮,用酥炙)

右三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匙,赢人服半钱匙,平旦温服之,不下,明日更加半钱,得快利后,糜粥自养。

1.2.2治太阳表证兼里有水饮

右一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤取三丸,日三夜一服。

咳而气逆,喉中作水鸡声者,射干麻黄汤主之。

《伤寒论》第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。第41条“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。此二条皆提示头痛身疼、恶寒发热无汗等表证均未解除,而又兼胃脘部有饮邪。外有表邪而内内挟水饮,水气侵肺,则见肺失宣开而咳嗽。以麻黄汤去杏仁加芍药,行营卫散表邪,增细辛、干姜、半夏,行水气而止咳呕,用五味子而敛肺之逆气,再和以甘草调诸药,则表邪解,内饮化,诸证自愈。

咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

1.2.3治微邪郁表、营卫不和证

    厚朴麻黄汤方

 

《伤寒论》第23条“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。第25条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”。太阳伤寒表实证,治以麻黄汤,太阳中风表虚证,治以桂枝汤。然而亦有营卫不和更兼微邪郁表的证候,此时即不适合单用桂枝汤或麻黄汤,因无汗不宜解肌,邪微而不适发汗,故合两方为一方,制桂枝麻黄各半汤及桂枝二麻黄一汤以调和营卫,微汗散邪。凡表邪久郁,营卫不和而症见热多寒少,发热恶寒如疟状,面有热色,无汗身痒,当用桂枝麻黄各半汤;若汗后表邪仍在,邪轻正弱,表郁程度较前更为轻微,则用桂枝二麻黄一汤。

厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两 小麦一升 五味子半升

射干三两 麻黄三两 半夏半升 五味子半升 生姜四两 细辛三两 大枣七枚

1.2.4治太阳表寒兼经俞不利

右九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。

右七味,以水一斗二升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。

《伤寒论》第31条“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之”,此为寒邪外束,经输不利之证。方中麻黄发汗解表,桂枝汤外和营卫,有利于葛根升发津液外达经俞,再佐以芍药、姜、枣,发中有收,散中有补,避免过汗伤津。

脉沉者,泽漆汤主之。

咳逆上气,时唾浊痰,但坐不得眠者,皂荚丸主之。

1.2.5治太阳表邪内陷,热邪迫肺

泽漆汤方

皂荚丸方

《伤寒论》第63条“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第167条“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤”。 此二证之喘为肺热气闭,由于肺热郁蒸,因此以麻黄配伍石膏而清泻肺中之热而发其郁阳,合杏仁以宣肺气而平咳喘,甘草调和诸药而与石膏甘寒相配得生津之效。

半夏半升 紫参五两(一作紫菀) 泽漆三斤(以东流水五斗,煮取一斗五升) 生姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两

 

1.2.6治表邪不解,湿热内蕴而发黄

右九味,(口父)咀,内泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽。

皂荚八两(刮去皮酥炙)

《伤寒论》第264“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之”。此证表实而无汗,更兼湿热在里郁蒸,因而发黄身痒,小便不利,故以麻黄、杏仁作为药对以宣散在表之邪,又佐以连轺、赤小豆、生梓白皮清热利湿,更以生姜、大枣、甘草和中安胃,诸药共济,为表里兼治偏于散汗之方。

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右一味,末之,蜜丸如梧桐子大,以枣膏和汤,服三丸,日三服,夜一服。

1.2.7治太阳表实兼少阴阳虚证

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咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。

《伤寒论》第301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。第302条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也”。太阳表实当汗,少阴阳虚当温,两经同病,宜发汗与温经同用。以上两条文,前者为少阴感寒,阳气内虚,故用温经发汗的代表方麻黄附子细辛汤,以扶正祛邪,温阳解表。后者则为少阴感寒,阳气较虚,属于病情较轻而病势较缓者,因此在麻黄附子细辛汤的基础上,去细辛以减辛散之力,加甘草以缓麻黄、附子之烈,而成麻黄附子甘草汤,温经解表,表里兼顾。

厚朴麻黄汤方

1.2.8治邪陷正伤,阳郁气滞证

厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 五味子半升

《伤寒论》第356条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之”。 此是伤寒误下,阳邪郁遏,阴并于下的上热下寒,正虚邪陷,阴阳错杂证。方中以越婢汤为主药以发越内郁之阳,桂枝、芍药、甘草,调和营卫,黄芩、知母、天冬清上焦之热,茯苓、白术、干姜渗湿温中,升麻升清阳气而解毒,当归、玉竹滋阴养血,诸药共济,达清上热,温中寒,调营卫,发郁阳,滋阴血的功效。

右六味,以水一斗,先煮麻黄,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服。

1.2.9治寒湿在表

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《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》第20条“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之”。此证是寒湿在表而以湿邪偏盛的痹证。麻黄汤乃为伤寒表实而设,此用之于湿病,可见当是表实湿病。因此症状除见身体疼痛,必然还有无汗的症状。麻黄与白术作为药对,白术可以抑制麻黄以防发汗太过;麻黄却可相助白术以行表里之湿,两药同用,共克风寒湿邪。

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1.2.10治风湿在表

《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》第21条“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。本证的风湿病因为汗出当风,或久伤取冷。风湿在表故而一身疼痛,日晡所剧则是风湿有化热之象。以麻黄杏仁薏苡甘草汤解表祛湿,轻清宣泄。此条与上条麻黄加术汤虽然都是治疗湿邪在表,但本方用于风湿在表而兼有化热的湿病;而麻黄杏仁薏苡甘草汤则用在寒湿在表的表实湿病。

1.2.11治风湿历节

《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》第8条“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。本条因风湿流注于筋脉关节,气血流通不畅而致关节疼痛。方中麻黄、桂枝、防风,祛风而温经散表湿;桂枝、附子温经散寒,宣痹通阳;白术、附子助阳除湿;知母、芍药益阴清热;甘草和中调味。诸药配伍祛风除湿,温经散寒,表里兼顾,具有行温散之功而不伤其阴,运养阴之效而不碍其阳之妙。

1.2.12治寒湿历节

《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》第10条“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”。本条与上条所不同者,本条病因是寒湿之邪痹阻关节。寒性收引凝滞,故而气血运行受阻而关节疼痛剧烈,活动屈伸不利。此有别于桂枝芍药知母汤之风湿疼痛。因此本方麻黄配乌头,温经散寒宣散寒湿止痛;黄芪益气固表,更助麻黄、乌头二药温经止痛;芍药、甘草敛阴养血,缓急止痛;白蜜甘缓,抑制乌头毒,以达减毒增效之功。诸药相用,阳气宣通而寒湿尽去,关节疼痛因得而解。

1.2.13治寒饮郁肺

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上期病脉证并治第七》第6条“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。此条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。寒饮郁肺,肺气失宣,除了咳而上气、喉中水鸡声之外,尚应有胸膈满闷、不能平卧、舌苔白滑、脉浮紧的症状。同为治疗寒饮咳喘,因此本方与小青龙汤同用麻黄、细辛、半夏、五味子,温肺散汗、止咳平喘,而所不同之处在于,本方兼顾消痰开结之功,有射干、紫苑、款冬花而化痰之力较小青龙汤为强。

1.2.14治寒饮挟热

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上期病脉证并治第七》第8条“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。脉浮主病邪在上,一般指表证,如“脉浮者,病在表”。因此此条病机是邪盛于上而在表。麻黄、石膏配伍可发越水气,清解里热;厚朴、杏仁止咳降气;半夏、干姜、细辛温化寒饮;五味子收敛肺气;小麦护胃安中。诸药共建散饮除热,止咳平喘之功。

1.2.15治饮热迫肺

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上期病脉证并治第七》第13条“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”。本方治疗饮热迫肺的肺胀。肺胀多为素有痰饮,若复有外感,则内外之邪合而为病。饮热交阻,壅塞于肺,因此肺气胀满,逆而不降。麻黄宣肺平喘;石膏辛散水气,清泄郁热;生姜、半夏散饮降逆;甘草、大枣补脾安中。诸药相合,宣肺散饮、降逆平喘,兼清郁热。

1.2.16治外寒内饮而夹热

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第14条“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”。本条论治外寒内饮而夹热的咳喘证治。其病因为素有水饮内伏,再感风寒而发肺胀,饮邪郁而化热。本方以小青龙汤解表化饮,再加石膏清除烦热。

1.2.17治皮水夹热

《金匮要略•水气病脉证治第十四》第5条“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之”。皮水形成的病因通常是肺的通调水道机能失常更兼脾胃功能运化失司所造成。本条皮水,水郁于内而化热,故以越婢汤发汗散水,清解郁热,加白术是增强本方除湿的功效。

1.2.18治皮水表实

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第25条“里水,甘草麻黄汤亦主之”。此条皮水无里热而欲发汗,用麻黄宣肺利水,甘草和中健脾,二药相融,共建宣散水气之功。

1.2.19治风水夹热

《金匮要略•水气病脉证治第十四》第23条“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”。本条所述之症,虽有汗出而表邪实未解除,外虽无大热而内里邪热依然郁滞,因此重用麻黄及生姜发越宣散,以石膏清内郁之热,用甘草、大枣和中调胃。诸药共济,散邪清热,发越水气。

1.2.20治水气正水

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第26条“水之为病,其脉沉小,属少阴……。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤”。水气病身肿,见脉沉小,此与少阴肾多有关系,是与水气病之正水相符。风水病为肾阳虚不能化气行水,内无郁热者,可以本方温阳发汗。

1.2.21治气分阳虚阴凝

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第31条“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。心下坚的症状是因为阳气虚衰,阴寒凝聚,水气留滞而形成。方中以麻黄附子细辛汤合桂枝汤去芍药组合而成。因芍药性微寒而收敛,因此除去芍药,则麻黄、附子、细辛等温经散寒之力更为强大。

1.2.22治水饮致悸

《金匮要略•惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》第13条“心下悸者,半夏麻黄丸主之”。心下为胃脘部,饮停于内,饮盛而阳郁,则胃阳被遏,因而心下动悸。本条以半夏蠲饮降逆,麻黄宣发阳气,水饮得降,则悸动自安。

1.2.23治热结饮阻

《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治第十七》第19条“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之”。本条因吐而伤阴,热郁于内故而频频欲饮水以解燥,此是因吐后贪饮而引起的饮热互结证。本方以文蛤咸寒,利水消饮,配以石膏止渴除热;麻黄、杏仁宣肺行水以发汗;生姜、大枣、甘草健脾温中,化饮生津。诸药相用,则发散祛邪,清热止渴。

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