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参伍不调 者病

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参伍不调 者病

涩 阴

涩脉是临床常见的病理性脉象, 具有独立的 诊断意义 [1] 。 由于涩脉应指感觉复杂, 传统中医多以 “取象比类” 的方法对其进行主观描述, 如 “如刀刮 竹” “如雨沾沙” “病蚕食叶” 等, 难以确切的体会和 把握, 造成了其认知困难, 正如古人所言: “涩脉难 候” 。 涩脉定义和内涵的不明确性, 也是影响涩脉现 代研究的重要原因之一。涩脉形态特征的文献研究《说文解字》 对 “涩” 的解释为 “不滑也” , 不流 利、 不爽快之义, 指脉动往来很难, 不滑利。 《中医诊 断学》 [2] 对涩脉的定义为: 脉形较细, 脉势涩滞不畅, 如轻刀刮竹; 至数较缓而不匀, 脉力大小亦不均, 呈 三五不调之状。 结合文献研究, 历代医家为了便于涩 脉的认识和掌握, 多以主观性或者文字化的描述来 定义涩脉, 使得涩脉的形态特征更为复杂模糊, 甚 至与临床实践背离。1. 关于歇止与否 涩脉形态特点最具争议的 当属歇止的问题。 描述涩脉具有歇止特点的源头为 《素问· 三部九候论》云: “形气相得者生, 参伍不调 者病” , 后世脉学著作在论述涩脉的时候多引用 《素 问》这句话为依据, 如宋代陈言《三因极一病证方 论》云: “涩者, 参伍不调, 如雨沾沙” , 明代李时珍《濒湖脉学 ·涩脉》说道: “参伍不调《素问》……参 伍不调名曰涩” 。关于《黄帝内经》中 “参伍不调” 一词, 后世医 家众说纷纭。 王冰注云: “参, 谓参校。 伍, 谓类伍。 参校类伍而有不调, 谓不率其常, 则病也” , 张介 宾《类经》解释为: “三以相参, 伍以相类, 谓之不 调” , 吴昆《素问吴注》云: “参伍不调, 言于三部九 候, 或有一二不调者参伍其中, 亦为愆和有病” , 李 忠梓《诊家正眼》将 “叁伍不调” 解释为 “凝滞而至 数不和匀也” , 胡天雄《素问补识》云: “参伍不调即 三五不调, 言节律之凌乱也” , 程士德主编的《黄帝 内经》 言: “参伍不调, 即以三部九候互相比较 而呈参差不等, 不相协调” 。 概括来说, 主要有两种 观点: 一是通过对寸口脉三部九候相互比较, 脉律不 协调、 不均匀; 二是脉象或一息三动或一息五动, 脉 动不均匀的同时存在不规律的歇止。“参伍” 一词在 《素问》 中多次出现, 《脉要精微 论篇》 言: “切脉动静, 而视精明, 察五色, 观五脏有 余不足、 六腑强弱、 行之盛衰, 以此参伍, 决死生之 分” , 《八正神明论篇》云: “以日之寒温, 月之虚盛, 四时气之浮沉, 参伍相合而调之” 。 究其本意, “参 伍” 并非 “三五” , 而是相参互证, 异同对比之义。 李 士懋等 [3] 认为, 把 “参伍” 当作 “三五” 的大写, 直译 成 “三五” 已谬, 再衍生出歇止的意思, 其谬再矣。 笔者认为, 《黄帝内经》 中 “参伍不调” 应指寸口 脉三部九候相互参照比较, 而脉象不调和、 不均匀, 节律不齐, 并非指脉有歇止。 诸多医家之所以认为 涩脉存在歇止, 是因为涩脉出现的机制 [4] 多为精亏血 少, 脉道不充, 血流不畅, 脉气往来艰涩, 或者邪气 阻滞, 气血运行凝滞, 都会致使脉气不能衔接而出现 类似结、 代脉的歇止现象, 这只能说明涩脉临床常兼 见歇止, 但歇止并非是诊断涩脉的必要条件。2. 复合脉或单一脉 自古医家多认为涩脉是复杂的脉象, 具有多种形态特点。 《脉经》作为脉学 圭臬, 记载: “涩脉细而迟, 往来难且散, 或一止复 来” , 提出了涩脉的5个条件, 即细、 迟、 止、 散、 往来 难。 后世医家对涩脉的认识大多是在此基础上的延 续。 崔嘉彦 《崔氏脉诀》 曰: “如雨沾沙, 涩难而短” 。 李月池 《四言举要》 言: “迟细为涩, 往来极难, 易散 一止, 止而复还” 。 李时珍《濒湖脉学》 总结了历代医 家对涩脉的认识 “细迟短涩往来难, 散止依稀应指 间” , 认为涩脉的形成条件是细、 迟、 短、 止、 散、 往 来难6个要素。 李中梓《诊家正眼》云: “涩脉蹇滞, 如刀刮竹; 迟细而短, 三象俱足” , 认为涩脉在形态 蹇滞、 往来艰难的基础上还有细、 迟、 短的特点, 摒 弃了散、 止的说法。 从上述描述中可以看出, 众多医 家认为涩脉是多种形态特征的复合。也有医家持不同观点, 如王冰注 《脉要精微论》 言: “涩者, 往来不利而蹇涩也” , 涩脉的脉形是不流 利而造成指下的艰涩感。 李士懋在 《脉学心悟》 中也 同样认为涩脉当无迟、 细、 短、 散、 虚、 止这些条件, 而是气血滞涩, 或气血虚衰, 不能鼓荡充盈血脉, 脉 搏振幅较小而形成的 “往来蹇涩” 的特征。笔者认为, 之所以对涩脉的认识存在上述分 歧, 是受纲领脉概念的影响。 脉象种类繁多, 为了达 到简明切用而又执简驭繁的目的, 历代医家提出了 许多诊脉的纲领, 如东汉张仲景提出 “大浮数动滑 阳, 沉涩弱弦微为阴” 的阴阳脉纲。 元代滑寿中认为: “大抵提纲之要, 不出浮沉迟数滑涩六脉也” 。 明代 李延在认为脉象的纲领以 “不出表里寒热虚实六字 之辨” 。 清代陈念祖提出以 “浮沉迟数长短细大” 为 纲。 当涩脉为纲领脉时, 涩脉的形态特征当为独立 的, 不应兼夹细、 迟等特点。 当涩脉非纲领脉时, 可 以是细、 迟、 短、 散等多种脉象的复合。现代脉学对涩脉形态特征的研究进展现代脉学多以复合脉对涩脉进行研究分析。 张 红丽 [5] 研究100例涩脉中有67%有不规则的止歇(止 歇的时间不足0.15s, 远远小于结脉或者代脉止歇的 时间) , 85%的脉率为迟缓脉率, 95%脉形短细小。 李 冬梅等 [6] 认为, 涩脉是房颤发作的脉象, 具有散、 止、 短、 细、 可数可迟的特点。 现阶段公认的涩脉脉图, 脉波曲线幅度低平, 上升和下降速度都很缓慢, 并可 出现顿挫, 降中峡位置相对较高, 脉图面积大小、 节 律不均, 脉图特征兼有迟缓的特点 [7] 。亦有学者从单一脉角度来对涩脉的形态特征分 析, 覃光辉提出应从连续的两次脉搏搏动的位置以 及脉波速度来检测涩脉的流利度, 若前后两次脉搏 动位置如果不一致或者速度存在差异, 说明脉呈现 涩象, 且搏动位置和速度相差越大, 涩的应指感觉 越明显 [8-11] 。 陈冬志等 [12] 结合血流动力学指标, 对涩 脉脉图进行研究, 结果显示, 应指感觉滞涩主要与升 支斜率和降支斜率的减小相关。 李士懋教授在《脉 学心悟》中认为, 以脉来搏起之振幅小, 作为判断涩 脉的惟一特征, 脉波振幅小就是涩脉。随着现代脉诊研究逐步发展, 以复合脉角度定 义涩脉, 使涩脉的客观化研究开展陷入瓶颈, 现阶 段的研究成果并未获得涩脉原本的形态特征和可以 定量描述涩脉的指标, 只是从脉形 、 脉数 、 歇止等维度脉象的复合和叠加。 为了使涩脉 研究进一步开展, 应首先明确涩脉的定义, 确定涩脉 纲领脉的地位, 从单一脉象的角度出发, 积极寻找能 与应指感觉不流利密切相关的指标和特征, 还原涩 脉的内涵, 揭示涩脉的临床诊断价值。涩脉形态特点总结与研究展望清代周学海《诊家直诀》中提出的 “位数形势, 微甚兼独” , 全面系统总结了构成脉象诸要素, 他认 为对于常见的脉象除了从位、 数、 形、 势、 微、 甚方面 确定其形态特点, 还应该首先确定其 “兼和独” , 才 能开展对复杂脉象的研究。在现代脉诊研究中亦是如此, 将涩脉定义为单 一要素构成的纲领脉象是现代脉诊研究的趋势。 而 一种纲领脉象的形成要有它自己独立的条件, 这些 条件是要清楚明确, 必须将其脉形成必备的条件和 它常与之相兼并见的条件分开, 否则必致混乱, 造成 定性定量化的研究难以开展。 如何明确涩脉的形态 特点, 给涩脉制定一个确切的定义?笔者认为, 研究涩脉的形态特点, 可以从涩脉形 成的病理情况入手。 津亏血少 , 脉道枯涸, 失于濡养, 血行不畅, 脉气往来艰涩; 或者气滞血瘀, 血行受阻, 气机不畅, 遂成涩脉。 现代病理分析研究发现, 涩脉 的形成主要是因血液黏滞性和黏稠度的增大, 常可 测得涩脉者全血比黏度、 血球压积值均增高, 血沉值 降低 [13-15] 。 同时脉搏波速度、 反射系数 [16] 等均发生改 变, 是脉象流利度改变监测的重要指标。因此, 为了利于涩脉现代研究的展开, 笔者认 为应从流利度方面将涩脉规定为与滑脉相对应的 纲领脉象, 而将因病理机制相似而同时出现的细、 迟、 短、 散、 止作为涩脉相兼脉。 根据历史文献及对 其分析考证, 并结合临床实践、 实验等, 归纳总结涩 脉的形态特征为: ①涩脉为具有独立意义之单因素 脉象, 在流利度角度是与滑脉相对应的纲领脉。 ② 涩脉以脉象的不流利程度而言, 较正常脉象往来艰 涩即可构成涩脉。 ③涩脉的构成不应当含有细、 迟、 短、 散、止等条件, 在实践中不否定与这些脉象兼 见。 ④在确定涩脉为单一脉的基础上, 展开涩脉的现 代研究, 同时应结合现代医学的进展, 参考脉搏波速 度、 反射系数以及脉率变异性等指标, 从新的角度探 析涩脉形态特点以及病理生理的内涵。作者:张佳琪 刘佳 周灵运 汪南玥

涩脉:细而迟。往来难。短且散。或一止复来。《脉经》。参伍不调。《素问》。如轻刀刮竹。《脉诀》。如雨沾沙。通真子。如病蚕食叶。

涩为阳气有余。气盛则血少。故脉来蹇滞。而肺宜之。

《脉诀》言:“指下寻之似有。举之全无。”与《脉经》所云绝不相干。

【体状诗】

细迟短涩往来难,散止依稀应指间,如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而艰。

【相类诗】

参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难,微似秒芒微耎甚,浮沉不别有无间。

细迟短散时一止曰涩。极细而耎重按若绝曰微。浮而柔细曰濡。沉而柔细曰弱。

【主病诗】

涩缘血少或伤精,反胃亡阳汗雨淋,寒湿入营为血痹,女人非孕即无经。

寸涩心虚痛对胸,胃虚肋胀察关中,尺为精血俱伤候,肠结溲淋或下红。

涩主血少精伤之病。女子有孕为胎病。无孕为败血。

《濒湖脉学》目录

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